Proveído

Organismo: Juzgado Civil,Comercial y Mineria Nº 3

Ciudad: Gral Roca

N° Expediente: 35161

N° Receptoría:

Fecha: 2005-06-28

Carátula: PEREZ Ricardo L. C/CAJA DE SEGUROS SA S/ Sumario

Descripción: sentencia a protocolo

General Roca, 28 de junio de 2005.-

AUTOS Y VISTOS: Para dictar sentencia en estos autos caratulados " PEREZ RICARDO LUIS c/ CAJA DE SEGUROS DE VIDA S.A. s/ SUMARIO " (Expte. Nº 35161-III-02).-

RESULTA: Que a fs.36/40 se presenta el Sr. Ricardo Luis Perez por derecho propio con patrocinio letrado y promueve demanda contra la Caja de Seguros de Vida S.A., para que cumplimiente la obligación contractual a su cargo de pago del beneficio otorgado por el Seguro por Incapacidad Total y Permanente, conforme póliza 39,476 y 8.613.-

Relata que en el año 1990 comenzó con sus problemas de salud y con el tiempo y tras distintos estudios le diagnosticaron cáncer de vejiga, la evolución de la enfermedad desgastaron su estado de salud, por lo que de acuerdo a las prescripciones médicas tramitó la jubilación por invalidez, ya que por su estado no podia trabajar.-

Lograda ésta en el año 2001 comenzó las gestiones para lograr el beneficio acordado entre la empleadora Municipalidad de General Roca y la aseguradora Caja de Seguros S.A., respecto del seguro de vida colectivo por incapacidad total y permanente, no obteniendo la satisfacción de su reclamo.-

Transcribe el intercambio de cartas documentos, cita jurisprudencia, funda en derecho, ofrece prueba y peticiona.-

A fs.42 denuncia el monto aproximado del reclamo en la suma de $ 20.000.-

A fs.106/9 se presenta la Caja de Seguros de Vida S.A. por medio de apoderado y contesta la demanda negando en forma general y particular los hechos articulados en la acción; oponiendo como defensas de fondo la falta de acción y/o legitimación pasiva fundada en la ausencia de cobertura asegurativa y además la prescripción de la acción y caducidad del derecho.-

Reconoce expresamente, a) que el actor fue empleado de la Municipalidad de General Roca, y que en ese caracter estaba incluido dentro de la nómina del personal alcanzado por el Seguro Obligatorio de Vida Colectivo y el Seguro de Incapacidad total y Permanente instrumentado por pólizas 39.476 y 8613 y sus anexos.- b) que la relación laboral con el municipio se extinguió el 01-10-2001 como consecuencia de haber obtenido la jubilación por invalidez, c) que el otorgamiento de dicho beneficio jubilatorio se fundó en la incapacidad permanente del 70% como consecuencia del cáncer de vejiga que padecía d) que la Caja no desconoció dicha enfermedad e) que la Caja rechazó el reclamo indemnizatorio efectuado por el actor con fundamento en que la incapacidad se produjo luego de haber cumplido los 66 años, límite al que se encontraba acotado la cobertura del riesgo asegurado (art.15 Pólizas 39.476 y 8613 y f) reconoce el intercambio de cartas documentos, sin que ello signifique el reconocimiento de los hechos expuestos por la contraria.-

En síntesis niega la procedencia de cobertura con transcripción del art.15 de la póliza vigente, señalando que el estado de incapacidad se manifestó y diagnosticó durante el año 2001, cuando contaba con 68 años, es decir, fuera de los límites pactados en la póliza.-

Cita doctrina y jurisprudencia, invoca la prescripción de la acción, caducidad del derecho del asegurado, ofrece prueba, funda en derecho y peticiona.-

A fs.111/3 la parte actora contesta el traslado de las excepciones solicitando su rechazo, fundamentalmente porque partiendo de la cláusula 15 del contrado de seguro entiende que se cumplen los requisitos, la enfermedad de cáncer puede o no ser invalidante y en el caso recién se determinó el porcentaje de invalidez el 10/07/01, dicho estado continuó interrumpidamente durante tres meses, la enfermedad se inició durante la vigencia del seguro y antes de cumplir 66 años y conforme constancia de fs.19, en su recibo de haberes consta que hasta el mes de agosto de 2001 se le siguió descontando la prima del seguro, y por ende si hay prima debe haber seguro.-

También solicita el rechazo de la excepción de prescripción y caducidad de derecho de cobertura, remarcando que por la carta documento cuya constancia obra a fs.5 se le daban indicaciones de la falta de recaudos a cumplir para proseguir el trámite iniciado al respecto; es decir, habiendo tomando conocimiento en esa oportunidad no invocó ninguna de estas defensas.-

A fs.114 se dispone resolver las excepciones al momento de la sentencia definitiva, a fs.116 se fija audiencia preliminar, la que se celebra a fs.119 abriéndose la causa a prueba la que es proveida a fs.122, y produciéndose a fs.125/160 informativa de la Municipalidad de General Roca, fs.169 testimonial de José Luis Deambrogio, fs.170/642 informativa de Clínica Roca S.A., fs.655 testimonial de Hector Omar Mazzini, fs.657 se certifica la prueba, fs.666 se clausura el término probatorio, fs.674/6 se agrega alegato de la demandada, fs.677 se dictan autos para sentencia.-

CONSIDERANDO: El reclamo formulado por el Sr. Ricardo Luis Perez contra Caja de Seguros de Vida S.A. implica el requerimiento del cobro de la suma de $ 20.000.- en concepto de beneficio a su favor por incapacidad total y permanente.-

Dicho reclamo es resistido por la demandada quien opone distintas defensas, entre las que se encuentra la excepción de falta de acción y/o legitimación pasiva fundada en la ausencia de cobertura asegurativa por darse el riesgo asegurado después de los 66 años, previstos en la cláusula 15 del contrato.-

Asimismo la excepción de prescripción por haber transcurrido el plazo de un año que prevé el art.58 de ley 17.418, computable a partir de que la obligación es exigible. Sostiene que en la especie, pese a que el actor indica que toma conocimiento de su enfermedad desde el año 1999 lo anoticia recién en setiembre del 2001.-

Por último invoca la caducidad del derecho al beneficio por falta oportuna de información acerca de las vicisitudes de su estado de salud, enfermedad, dolencias y la minusvalía inmediatamente de manifestada.-

Como metodología de trabajo se impone en primer lugar el análisis de la defensa de falta de acción o legitimación pasiva fundada en la ausencia de cobertura asegurativa, para luego evaluar la procedencia de las otras, pues ésta que hace al fondo de la cuestión incide en la posibilidad de efectuar el reclamo.-

De la prueba informativa emanada de la Municipalidad de General Roca, surgen los términos de la póliza de seguro que circunscribe las prestaciones y su cumplimiento, punto desde el cual debe partirse y en ese sentido la cláusula respectiva establece: " Art.15 BENEFICIO DE INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE.- De cubrir la presente póliza el beneficio por el riesgo de incapacidad total y permanente, tal cobertura estará sujeta a las estipulaciones que se establecerán en endoso separado, el que formará parte integrante de las presentes condiciones generales.- (ver. fs.129 vta.).-

El endoso separado establece: Art.15: a) Riesgo cubierto: La Caja concederá el beneficio que acuerda esta cláusula al asegurado cuyo estado de incapacidad total y permanente, como consecuencia de enfermedad o accidente, no le permita desempeñar por cuenta propia o en relación de dependencia cualquier actividad remunerativa, siempre que tal estado haya continuado interrumpidamente por TRES (3) meses como mínimo, se hubiera iniciado durante la vigencia de su seguro, antes de cumplir los SESENTA Y SEIS (66) años de edad y mientras se encuentre al servicio del Principal.-" (ver fs.135).-

El aspecto a desarrollar debe dirigirse esencialmente a las pautas referidas a la edad límite que mantendría la cobertura asegurada, pues ello constituye el origen del conflicto.-

El tema no aparece sencillo si no se definen las consecuencias que pueden darse en la práctica por cuanto las situaciones reales han dado lugar a diversas interpretaciones. En el caso, el actor sostiene que su enfermedad se manifestó durante la relación laboral y vigencia del contrato de seguro, mientras que la demandada aduce que el riesgo asegurado se produjo después de superada la edad que obraba como límite al mantenimiento de la cobertura, sin que el interesado haya comunicado su manifestación y evolución hasta que lo anoticia en setiembre del 2001 cuando ya contaba con 68 años.-

En función de ello se destacarán aspectos de incidencia. La documental obrante a fs.14 individualizada como "Dictamen de Comisión Médica" traduce una referencia específica al consignar que a la fecha del dictamen de incapacidad para el retiro por invalidez, el actor contaba con 68 años de edad (10/07/01). Otro dato a tomar en cuenta del mismo documento consta en el subtítulo "Introducción", al señalar que desde hace cinco meses tiene diagnóstico de cáncer de vejiga.-

Ante el reproche que hace la aseguradora al señalar que habiendo expresado el actor que la enfermedad tuvo manifestación a partir de 1999, sin comunicar tal situación hasta la notificación formulada en el reclamo de setiembre de 2001, instrumento de fs.6, es preciso citar jurisprudencia que se comparte por la lógica que conlleva, y que permitirá evaluar debidamente la cuestión.-

Aparece injusto que al beneficiario se le exija hacer un reclamo extemporáneo, cuando por la evolución de la enfermedad se requiere un tiempo para culminar con un diagnóstico que hace nacer la obligación de cubrir el riesgo previsto. Se entiende que hasta no producido y definido aquél por expertos, no se tiene certeza de su existencia y hasta puede ignorarlo el involucrado.-

Al respecto la jurisprudencia ha expresado:"...2. No puede invocarse la falta de denuncia en término del acaecimiento del siniestro, si la causa del mismo es el "mal de chagas", dado que el hecho de contraerlo y el conocimiento pleno de su padecimiento no puede determinarse en una fecha exacta, ya que en razón de su naturaleza es dificil para un lego en la materia tener certeza de ese dato..."Lex-Doc."Rojas, Carlos c/ Sud América Cia de Seguros de V. y P. S.A." Indemnización. Incapacidad .Seguro.- Sum. 10.

"...La afirmación del recurrente en el sentido de que el actor se habría operado de columna, no resulta hábil para acreditar la supuesta toma de conocimiento que alega respecto de las afecciones reclamadas, de ningún modo puede inferirse que dicha operación haya significado el momento de determinación de incapacidad o consolidación del daño..." más adelante se sostiene "...De allí en principio deben considerarse como "siniestros" aquéllos que se exteriorizan durante el lapso de vigencia de la póliza..." Lex-Doctor Indem. Inc. Seg. Sum.171.-

Si bien estas referencias también responden a merituaciones sobre la excepción de prescripción, se destaca en esta instancia, para demostrar que no basta que se manifieste la enfermedad para obligar a la comunicación inmediata a la aseguradora, aún cuando deban hacerse algunas precisiones. En relación a ello debe darse cierta certeza de la causa de invalidez que en la mayor parte de los casos proviene de un dictamen médico, pero que podría derivar de un estudio efectivo, siempre que ello transcurra durante la vigencia de la póliza.-

En el caso, de la prueba aportada se extrae, que la enfermedad se manifiesta (informativa de fs.170/642) y la incapacidad se define (documental de fs 14) durante la relación laboral doc. de fs.16.-

Sin embargo no se daría la causa que obligue al asegurador durante la vigencia de la póliza. Tiene que quedar en claro que la producción del riesgo previsto y no la comunicación a la aseguradora hace nacer el derecho, "...Lo que hace nacer la condición de acreedor del seguro es el cumplimiento del riesgo y no la denuncia a la Caja Aseguradora..." LD. "Contreras Félix G.c/ Caja Popular de Ahorros de la Pcia s/ Cumplimiento de contrato", referencia ya transcripta Sum. 152.-

En la especie, no queda dudas que se produce el riesgo durante la relación laboral pero no durante la vigencia del seguro. La informativa de fs.170/642 es precisa en las constancias qque demuestran la edad del Sr. Perez al momento de desarrollarse los estudios claves que derivarían en el diagnóstico de invalidez y consecuente incapacidad, pues transcurren durante el año 2000 cuando contaba 67 años.-

Se entiende conforme el análisis concordante de los presupuestos atinentes a la cuestión en debate, que los estudios que hacen previsible un desenlace que concluya en el riesgo previsto deben servir al cómputo en favor de la procedencia de la cobertua en una enfermedad evolutiva. No resulta definitorio que faltase la conclusión fehaciente de darse la condición del riesgo previsto, si no la evidencia que se está ante la causa generadora del riesgo, puesto que la evolución de la enfermedad lleva a ese desenlace.-

Sin embargo, en el caso ese presupuesto se da a partir de los 67 años, tal como surge de la informativa antes citada; debe tenerse en cuenta que el Sr. Perez cumplía los 66 años el día 16 de marzo de 1999 y los estudios concretos aparecen en el 2000, puesto que las testimoniales rendidas a fs.169 y 655 hacen referencia a tratamientos o asistencia médica que no advierten necesariamente del resultado obtenido con posterioridad.-

La condición impuesta en el contrato es que la situación que importaba el riesgo cubierto debía producirse antes de los 66 años y aún con la amplitud que se entiende debe asignarse a la obligación en una enfermedad que lleva una evolución, el presupuesto convalidante no se dió durante la vigencia de la póliza. En relación a ello, es de consignar que no corresponde modificar la voluntad de las partes contratantes a través de una interpretación tan elástica o flexible que la deje sin efecto, (arg. arts.1197 y 1198 del C.C.).-

El justificativo que intenta hacer valer el Sr. Perez, en cuanto a que al momento del retiro se le seguia descontando la prima en sus haberes, tampoco lleva a ese resultado, la clara disposición de la cláusula quince no acarrea dudas al respecto.-

Si bien se demuestra que al Sr. Perez se le descontó el importe de la prima del seguro hasta agosto de 2001, fs.18 y 19, esto dará derecho al reintegro de lo percibido indebidamente (art792 del C.C.) o a la responsabilidad de la empleadora (art.1109 del C.C.), pero no a desvirtuar lo pactado.-

Esa conducta no conmueve la clara exposición de voluntades de la cláusula 15, como tampoco adquiere relevancia a esos efectos, la carta documento de fs.5 que invoca la actora.-

SEGUROS: SEGURO COLECTIVO (ARTS. 153/5). PERDIDA DEL DERECHO (ARTS. 157/8).- Cabe desestimar la demanda por incumplimiento de un contrato de seguro colectivo, incoada por un empleado de la cámara de diputados de la nación contra la aseguradora...toda vez que en virtud de las condiciones de la póliza y sus modificaciones, el riesgo cubierto abarca el estado de invalidez total y permanente como consecuencia de enfermedad o accidente que no le permita al asegurado continuar trabajando en cualquier actividad remunerativa, siempre que tal estado continue en forma ininterrumpida por tres meses y la edad no supere los sesenta y seis años y, si bien el primer episodio de la enfermedad que lo afecta lo tuvo antes de alcanzar esa edad, el continuó trabajando y percibió sus haberes, y al momento de conocerse su invalidez -al producirse la recidiva-, y pretender el beneficio habia superado el límite de edad convenido; de tal manera no le corresponde el beneficio solicitado....- Autos: AYALA, OSVALDO C/ CAJA DE SEGUROS DE VIDA SA S/ ORDINARIO. (ED 5.8.04, Fplicacion 52845). - Nº Sent.: Causa aplicación: 2704/01. - Mag.: DI TELLA - MONTI - CAVIGLIONE FRAGA. - 10/02/2004.- LDTextos, contrato de seguro limite de la cobertura.- Sum. 5.-

Es decir, que asiste razón a la compañia aseguradora, en cuanto a que al tiempo en que se produce el dictamen de la enfermedad que incapacita al actor en forma total y permanente, había excedido la edad pactada contractualmente de 66 años. Tampoco prospera la pretensión por cuanto los estudios específicos que advertían de una evolución hacia ese desenlace, también fueron posteriores.-

Habiéndose determinado la improcedencia de la acción por encontrarse la situación fuera de los límites de cobertura no corresponde el tratamiento de las cuestiones que hacen a la prescripción ni los argumentos propuestos para fundar la caducidad del derecho. El rechazo de la acción tiene fundamento en la falta de cobertura.-

Por los fundamentos expuestos y normas legales citadas, y arts. 1197 y 1198 y cc. del C.C. y arts. 377 y 386 del C.P.C.-

FALLO: Rechazando la demanda instaurada por el Sr. RICARDO LUIS PEREZ contra CAJA DE SEGUROS DE VIDA S.A.-

Costas al actor en los términos del art.84 C.P.C..- Regulo los honorarios profesionales de los Dres. Paula Daniela Ruiz en $900.- Roberto Aldo Barresi en $900.- y Jorge Arturo Gomez en $3.640.- ( M.B. $ 20.000.- arts. 6, 6 bis, 7 y 39 de la ley 2212).-

Se deja constancia que en la merituación de los honorarios se ha tomado en cuenta fundamentalmente la calidad de la actuación, la extensión y complejidad de la causa y el resultado obtenido a través de aquélla.-

Notifíquese, cúmplase con la ley 869 y regístrese.-

Dra. SUSANA TERESA BURGOS

JUEZ

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